Vertragsangebot Gas Allgemeiner Tarif

Lassen Sie sich bequem Ihren Gasliefervertrag von uns zuschicken! Damit wir Ihnen ein Vertragsangebot unterbreiten können, füllen Sie hierzu bitte das nachfolgende Formular aus. Anmerkung: alle Felder mit * sind Pflichtfelder.

Allgemeine Daten

Umzug, Termin, falls bekannt
Neuanschluss, Erstbezug
Lieferbeginn zum*
Abschlagszahlung zum 01. des Monats 15. des Monats
gewünschte monatliche
Abschlagshöhe in Euro
 

Persönliche Daten

Anrede* Frau
  Herr
Titel
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum*
Kundennummer
Kontaktdaten
Telefon*
mobil
Email*
 
Lieferanschrift
Straße, Hausnummer*
PLZ*
Ort*
Adresszusatz
Verbrauchsstelle-Nr.
Name des Vornutzers
 
ggf. abweichende Rechnungsanschrift
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Adresszusatz
Postfach
 

Angaben zum Gaszähler

Zählernummer*
Zählerstand*
vom*
mit Warmwasser     ja nein
Gaszähler gesperrt     ja nein

Zahlung

Gewünschte Zahlungsart
Bankeinzug Überweisung
 
Bei Auswahl des Bankeinzugs: Bankverbindung
Kontoinhaber (wenn abweichend)
IBAN (22-stellig)
BIC
wenn IBAN nicht bekannt:
Kontonummer
Bankleitzahl
Name der Bank
 
Senden Sie mir bitte mein Vertragsangebotes wie folgt zu:
Brief
Email
Fax

Datenschutzerklärung

Lesen Sie vor dem Versenden (Klick auf Schaltfläche "Daten senden") der im Formular eingegebenen Angaben die Datenschutzerklärung der Stadtwerke Pritzwalk GmbH. Versenden Sie die personenbezogenen Daten nur dann, wenn Sie mit dem Inhalt der Datenschutzerklärung einverstanden sind.
 

Vielen Dank für Ihr Interesse.
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